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Conseil de pratique
Prise en charge de la cirrhose biliaire primitive
(CBP)
Rédacteur : Christophe Corpechot
Relecteurs:  Christophe Bureau, Sébastien Dharancy, Christine Silvain
Documents de référence :
EASL Clinical Practice Guidelines : Management of cholestatic liver diseases. J Hepatol
2009 ; 51 :237-267.
AASLD Practice Guidelines : Primary biliary cirrhosis. Hepatology 2009 ; 50(1) :291
Date: Janvier 2014
Diagnostic positif
Ø Dans   90%   des   cas,   concerne   des   femmes   ≥   40   ans,   le   plus   souvent  
asymptomatique,  parfois  avec  un  prurit  (30%).  
Ø Au   moins   2   des   critères   suivants  :   1)   anomalies   chroniques   des   tests  
enzymatiques   hépatiques   prédominant   sur   les   enzymes   de   cholestase  
(PAL>1,5xN)  ;  2)  anticorps  anti-­‐mitochondries  ≥  1/40  en  IFI  (sensibilité  ≥  90%,  
spécificité   ≥   95%)  ou   positifs   en   blot   ou   ELISA;   3)   lésions   de   cholangite  
inflammatoire  destructrice  des  canaux  biliaires  inter-­‐lobulaires.  
Ø La   PBH   n’est   pas   nécessaire   en   cas   de   cholestase   (sans   cytolyse   franche)   et  
d’anticorps  anti-­‐mitochondries  positifs  isolés.  
Ø La  PBH  est  nécessaire  en  cas  d’absence  d’anticorps  anti-­‐mitochondries  (10%  des  
CBP),   de   cytolyse   franche   (ALAT>5N),   d’augmentation   des   IgG   >   20   g/l   ou   de  
toute  autre  comorbidité  hépatique  suspectée.  L’absence  de  lésions  de  cholangite  
destructrice   n’élimine   pas   le   diagnostic   (présentes   uniquement   dans   30-­‐40%   des  
cas).  
Ø Les  anticorps  anti-­‐nucléaires  de  type  cerclés  (correspondant  assez  souvent  à  des  
anti-­‐gp210)   ou   de   type   «  multiple   nuclear   dots  »   (anti-­‐Sp100)   ont   une   forte  
spécificité  (>  90%)  pour  le  diagnostic  de  CBP  mais  une  faible  sensibilité  (<  25%).  
Syndrome de chevauchement
Ø Une  hépatite  auto-­‐immune  (HAI)  est  associée  à  la  CBP  dans  10%  des  cas,  soit  au  
moment  de  son  diagnostic,  soit  dans  son  suivi.  
Ø En   plus   des   critères   de   CBP,   au   moins   2   des   critères   suivants   doivent   être  
présents  :   1)   augmentation   des   ALAT   >   5N  ;   2)   IgG   >   20   g/l   ou   anticorps   anti-­‐
muscles  lisses  ≥  1/80;  3)  lésions  d’hépatite  d’interface  lymphocytaire  modérée  à  
sévère.  
 
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Evaluation de la sévérité
Ø Repose   sur   un   ensemble   de   paramètres   cliniques   (prurit,   asthénie,   ictère,  
dénutrition),   biochimiques   (niveau   de   cholestase,   tests   de   fonction   hépatique,  
signes   d’hypersplénisme),   radiologiques   (dysmorphie   hépatique,   signes   d’HTP),  
élastométriques   (durcissement   du   foie),   endoscopiques   (sur   orientation,   signes  
d’HTP)  et  histologiques  (niveau  de  fibrose,  d’inflammation  et  de  paucité  biliaire).  
Ø La   PBH   garde   un   rôle   prépondérant   dans   l’évaluation   de   la   sévérité   de   la   maladie  
avant  traitement.  Le  stade  histologique  (classification  de  Ludwig  ou  de  Scheuer)  
est   communément   utilisé   en   pratique   clinique.   Les   stades   précoces  
correspondent   aux   stades   portal   (I)   et   périportal   (II).   Les   stades   tardifs  
correspondent  au  stade  lobulaire  (III)  et  à  la  cirrhose  (IV).  
Ø L’élastométrie  est  un  moyen  fiable  d’évaluation  de  la  fibrose  au  cours  de  la  CBP.  
Les   seuils   diagnostiques   sont   8,8   kPa   pour   la   fibrose   significative   (≥F2),   10,7   kPa  
pour   la   fibrose   sévère   (≥F3)   et   16,9   kPa   pour   la   cirrhose.   Il   parait   raisonnable   de  
proposer  une  surveillance  annuelle  de  l’élastométrie.  
Traitement de fond
Ø En  l’absence  de  syndrome  de  chevauchement,  l’acide  ursodésoxycholique  (AUDC)  
est  le  seul  traitement  de  fond  recommandé.  Il  est  débuté  quelque  soit  le  stade  et  
doit   être   maintenu   au   long   cours.   La   posologie   optimale   se   situe   entre   13   et   15  
mg/kg/j.   Une   posologie   ≤   10   mg/kg/j   est   sous-­‐optimale.   Une   posologie   >   20  
mg/kg/j  n’a  pas  d’intérêt  démontré.  En  cas  de  forme  sévère  symptomatique,  il  est  
recommandé  de  débuter  l’AUDC  à  dose  progressive.  
Ø L’efficacité  de  l’AUDC  est  appréciée  sur  la  réponse  biochimique  après  6  à  12  mois  
de  traitement.  La  persistance  d’une  augmentation  des  PAL  >  3N,  ou  des  ASAT  >  
2N,   ou   de   la   bilirubine   totale   >   17   µmol/L,   constitue   une   réponse   biochimique  
incomplète   (critères   de   Paris).   Aux   stades   précoces,   la   persistance   d’une  
augmentation  des  PAL  >  1,5N,  ou  des  ASAT  >  1,5N  ou  de  la  bilirubine  totale  >  17  
µmol/L  suffit  à  définir  une  réponse  incomplète.    
Ø Il   n’y   a   pas   de   traitement   de   2ème   intention   validé   en   cas   de   réponse   incomplète   à  
l’AUDC.   Les   patients   doivent   être   adressés   à   des   centres   de   référence   en   vue   d’un  
avis  spécialisé  ou  d’essais  thérapeutiques.      
Ø En  cas  de  syndrome  de  chevauchement,  il  est  recommandé  d’associer  à  l’AUDC  un  
traitement   par   corticoïdes   (prednisone   ou   prednisolone,   0,5   mg/kg/j   pour  
commencer   puis   doses   décroissantes),   soit   d’emblée,   soit   après   une   période  
d’essai   de   3   à   6   mois   d’AUDC   seul.   Les   immunosuppresseurs   (azathioprine,  
mycophénolate   mofetil)   peuvent   être   utilisés   comme   alternative   à   la  
corticothérapie   au   long   terme   ou   comme   traitements   d’épargne   des  
corticostéroïdes.  
Traitement du prurit
Ø Le   traitement   de   1ère   intention   est   la   cholestyramine   (4   à   16   g/j)   qui   doit   être  
administré  à  distance  (4  heures)  des  prises  d’AUDC.  
Ø Le  traitement  de  2ème  intention  est  la  rifampicine  (150  à  600  mg/j),  qui  entraine  
une   amélioration   chez   la   majorité   des   patients   mais   qui   est   associé   à   un   risque  
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Ø
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d’hépatite   cytolytique   dans   10%   des   cas   justifiant   une   surveillance   des  
transaminases.  
Le  traitement  de  3ème  intention  est  la  naltrexone  (25  à  50  mg/j)  dont  l’utilisation  
est  limitée  par  ses  effets  secondaires  (confusion,  douleurs).  
Le  traitement  de  4ème  intention  est  la  sertraline  (50  mg/j).  
En   cas   d’échec   de   ces   traitements,   les   techniques   suivantes   peuvent   être  
proposées:   photothérapie   par   UVB,   plasmaphérèses,   dialyse   sur   colonne  
d’albumine  (MARS),  drainage  naso-­‐biliaire.  
La   transplantation   hépatique   ne   doit   être   considérée   qu’en   dernier   recours   et  
lorsqu’il   existe   des   signes   associés   de   maladie   sévère   du   foie   (ictère   chronique,  
HTP,  cirrhose).  
Autres traitements
Ø Une   supplémentation   en   calcium   (1   g/j)   et   vitamine   D   (800   UI/j)   est  
recommandée   chez   tous   les   patients.   Un   traitement   complémentaire   par  
biphosphonate   (alendronate   70   mg/semaine)   est   justifiée   en   cas   d’ostéoporose